Wniosek o urlop wychowawczy to formalny dokument składany przez pracownika w celu skorzystania z przysługującego mu prawa do urlopu wychowawczego. Powinien on zawierać przede wszystkim dane pracownika i pracodawcy, dokładnie określony okres planowanego urlopu oraz wskazanie dziecka, którego opieki dotyczy wniosek. Dobrze przygotowany formularz ułatwia działowi kadr prawidłowe udzielenie urlopu i ogranicza ryzyko konieczności późniejszych korekt.
Charakterystyczne elementy takiego dokumentu to powołanie się na podstawę prawną z Kodeksu pracy, informacja, czy pracownik korzystał już wcześniej z urlopu wychowawczego na dane dziecko oraz jednoznaczne oświadczenia pracownika (np. o tym, że drugi rodzic nie korzysta w tym samym czasie z urlopu wychowawczego u innego pracodawcy). Istotne jest także wskazanie wymiaru etatu, jeśli pracownik zamierza połączyć urlop wychowawczy z pracą w obniżonym wymiarze czasu pracy.
Dobry wzór wniosku o urlop wychowawczy powinien być czytelny i logicznie uporządkowany: od danych formalnych, przez treść żądania, aż po miejsce na podpis i datę. Dzięki temu zarówno pracownik, jak i pracodawca mają pewność, że dokument spełnia wymogi formalne, a w razie kontroli (np. PIP lub ZUS) będzie stanowił prawidłową podstawę do udzielenia urlopu. Poniżej znajdziesz wzór wniosku o urlop wychowawczy w formie podglądu PDF oraz możliwość zapisania go jako plik do dalszej edycji.
Wniosek o urlop wychowawczy
Dane pracownika
Imię i nazwisko: ………………………………………………………
Stanowisko: ……………………………………………………………..
Adres zamieszkania: …………………………………………………
Telefon / e-mail: ……………………………………………………
Dane pracodawcy
Nazwa pracodawcy: …………………………………………………
Adres siedziby: ……………………………………………………….
Dział / komórka organizacyjna: …………………………………
Treść wniosku
| Imię i nazwisko dziecka | ……………………………………………… |
| Data urodzenia dziecka | ……………………………………………… |
| Stopień pokrewieństwa | ……………………………………………… |
Oświadczenia pracownika
- Oświadczam, że wykorzystałem(am) dotychczas na wskazane dziecko urlop wychowawczy w wymiarze: …………………………………………………..
- Oświadczam, że drugi rodzic / opiekun dziecka nie korzysta / korzysta* z urlopu wychowawczego na to samo dziecko w tym samym okresie u innego pracodawcy.
- Oświadczam, że zapoznałem(am) się z zasadami udzielania urlopu wychowawczego określonymi w Kodeksie pracy.
Dodatkowe informacje
Wnioskuję jednocześnie o:
- [opcjonalnie] obniżenie wymiaru czasu pracy do ………. etatu na okres od ………. do ……….
- [opcjonalnie] ustalenie indywidualnego rozkładu czasu pracy na czas łączenia pracy z urlopem wychowawczym
Uzasadnienie (nieobowiązkowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Podpisy
Miejscowość, data: …………………………………………………..
……………………………………………………
podpis pracownika
Decyzja pracodawcy:
[ ] Wyrażam zgodę na udzielenie urlopu wychowawczego w okresie wskazanym we wniosku.
[ ] Inna decyzja / uwagi: ………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………
podpis i pieczęć pracodawcy / osoby upoważnionej
Podstawowe zasady korzystania z urlopu wychowawczego
Urlop wychowawczy przysługuje pracownikowi zatrudnionemu na podstawie umowy o pracę, który posiada co najmniej 6 miesięcy stażu pracy (uwzględnia się poprzednie okresy zatrudnienia). Urlop można wykorzystać do końca roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6 lat (lub 18 lat – w przypadku dziecka z orzeczeniem o niepełnosprawności). Maksymalny wymiar to co do zasady 36 miesięcy urlopu wychowawczego na jedno dziecko, przy czym można go podzielić maksymalnie na 5 części.
Wniosek o urlop wychowawczy należy złożyć co najmniej 21 dni przed planowanym rozpoczęciem urlopu. Pracodawca jest obowiązany taki urlop udzielić – nie ma tu uznaniowości, o ile spełnione są przesłanki z Kodeksu pracy, a wniosek został złożony w prawidłowej formie i terminie.
Jak wypełnić wzór wniosku o urlop wychowawczy?
Dane pracownika i pracodawcy
W pierwszej części wzoru wpisz swoje pełne dane identyfikujące (imię, nazwisko, stanowisko, adres, dane kontaktowe) oraz dokładną nazwę pracodawcy i adres siedziby. To ważne, zwłaszcza w grupach kapitałowych lub sieciach franczyzowych, gdzie formalny pracodawca może różnić się od nazwy używanej w obrocie.
Treść wniosku i okres urlopu
W części „Treść wniosku” wskaż dziecko, którego dotyczy urlop, podając jego imię, nazwisko, datę urodzenia oraz stopień pokrewieństwa. Kluczowe jest prawidłowe wskazanie dat początku i końca urlopu wychowawczego. Upewnij się, że okres ten mieści się w granicach dopuszczalnych przez prawo oraz że uwzględniasz już wykorzystane części urlopu wychowawczego na to dziecko.
Jeśli nie jesteś pewien całkowitego wymiaru pozostałego urlopu, warto skonsultować się z działem kadr przed złożeniem wniosku. Błędnie określony okres może skutkować koniecznością późniejszej korekty lub aneksu.
Oświadczenia pracownika – na co uważać?
Wzór zawiera oświadczenie dotyczące tego, czy drugi rodzic korzysta z urlopu wychowawczego. Pamiętaj, aby rzetelnie zaznaczyć właściwą opcję i skreślić tę nieaktualną. Pracodawca może opierać się na Twoim oświadczeniu przy ustalaniu prawa do urlopu, a nieprawdziwe dane mogą rodzić konsekwencje służbowe, a nawet odpowiedzialność porządkową.
W części o dotychczas wykorzystanym urlopie warto dokładnie wskazać łączny okres (np. „12 miesięcy i 10 dni”). To ułatwi kadrom sprawdzenie, czy nie przekraczasz maksymalnego wymiaru przewidzianego w przepisach.
Dodatkowe elementy, które możesz zmodyfikować
We wzorze przewidziano sekcję „Dodatkowe informacje”, w której możesz zaznaczyć chęć obniżenia wymiaru etatu na czas korzystania z urlopu wychowawczego lub po jego zakończeniu. Ten fragment ma charakter opcjonalny – możesz go usunąć, jeśli nie planujesz łączenia urlopu z pracą. Jeżeli jednak chcesz pracować w zmniejszonym wymiarze, podaj precyzyjnie wnioskowany etat oraz daty obowiązywania.
Możesz również rozbudować część „Uzasadnienie” (np. opisując sytuację rodzinną, planowaną rehabilitację dziecka czy organizację opieki). Nie jest to wymagane przez prawo, ale bywa pomocne w ustaleniach organizacyjnych z pracodawcą.
Podpisy, decyzja pracodawcy i archiwizacja
Wzór przewiduje miejsce na podpis pracownika oraz blok „Decyzja pracodawcy”. Podpis osoby upoważnionej po stronie pracodawcy jest istotny dowodowo – potwierdza udzielenie urlopu w konkretnym okresie. Dla własnego bezpieczeństwa przechowuj kopię podpisanego wniosku (wersja papierowa lub skan), a także korespondencję mailową, jeśli wniosek był wysyłany elektronicznie.
W razie zmian w trakcie trwania urlopu (np. wcześniejszy powrót do pracy, zmiana wymiaru etatu) złóż kolejny wniosek – najlepiej w oparciu o ten sam wzór, uzupełniając inne daty i odpowiednie oświadczenia. Dzięki temu Twoja dokumentacja kadrowa dotycząca urlopu wychowawczego będzie kompletna i zgodna z wymaganiami prawa pracy.
